Y usted, ¿qué opina de la reforma a la salud?

Seguramente usted ha expresado alguna opinión, en la familia o en el taxi, sobre los anuncios del presidente Gustavo Petro y su Ministra de Salud Carolina Corcho, en torno al proyecto de ley para reformar el sistema de salud que se presentará el próximo febrero al Congreso. Lo que quizá no sepa es que su opinión está influida, probablemente de manera inadvertida, por una cierta visión del mundo en general. Una especie de intuición informada sobre lo que es importante en una decisión política sobre la salud. Hacer visible esa visión ayuda a entender mejor el porqué de las preferencias y, sobre todo, a comprender de dónde vienen las posiciones de los otros.

En general, los diseños de los sistemas de salud en el mundo han obedecido a uno de tres paradigmas distintos, que no son excluyentes entre sí. Lo usual, sin embargo, es que uno de los paradigmas prevalezca sobre los otros en cada momento histórico.

Un primer paradigma, que prevaleció en el mundo desde finales del siglo XIX hasta la década de 1960, podría llamarse la “perspectiva de la autonomía profesional”. Esta visión se nutre de la idea de que la profesión médica debería tener la capacidad de autorregularse. Dada la larga duración de su prevalencia histórica (casi un siglo), aun hoy es una perspectiva que influye en la configuración legal del sector salud. La premisa de este modelo es la idea de que la experticia científica de los médicos sobre asuntos médicos, valga la redundancia, debe traducirse en los médicos, han de tener la potestad jurídica de controlar todos los aspectos relacionados con la prestación de servicios de salud a las personas. En otras palabras, según los defensores del modelo basado en la “autonomía médica”, la dirección regulatoria de la práctica de la medicina debe delegarse en la propia profesión médica. 

Durante el período en el que esta perspectiva dominó el diseño de los sistemas de salud, las autoridades, en general, aceptaban de buena gana que los médicos determinaran los términos y los montos de los pagos que recibían por servicios de salud prestados. También definían los parámetros bajo los cuales se habilitaba la práctica médica y se otorgaban las respectivas licencias, decidían sobre los cuáles pacientes debían ser atendidos y cuáles no, sobre el tipo y la cantidad de información que se compartía con los pacientes, e incluso determinaban si algún colega de profesión había sido negligente en el tratamiento a sus pacientes.

Muchos elementos de nuestro actual sistema de salud nacen de ese paradigma: son los tribunales médicos los que definen la mala práctica de sus colegas, y la Ley estatutaria, aprobada en 2015, e impulsada por las asociaciones médicas, pone la autonomía profesional en el centro del sistema. La entrada de nuevos profesionales a las especialidades médicas es controlada por los propios médicos, e incluso ellos tienen una voz en la decisión sobre cuáles medicamentos deben ser pagados por los recursos del sistema. Culturalmente, este paradigma aun resuena en nuestro país, por ejemplo, cuando se crítica que nombren de Ministro de Salud a un profesional no médico.

Una segunda perspectiva, que tuvo su momento de oro en el mundo entre 1960 y finales del S. XX, podría denominarse “la perspectiva del contrato social moderadamente igualitario”, o simplemente, “del contrato social”. Este paradigma suele prevalecer en las sociedades en las que se entra en una era de progresividad social, donde prima el discurso sobre los Derechos Humanos, y el concepto de inclusión racial y social se pone de moda. Quizá Colombia está entrando en una de esas etapas, y la vivió en los años posteriores a la expedición de la Constitución de 1991, época de la cual proviene el diseño de nuestro actual sistema. 

En el núcleo de esta perspectiva está la idea de que la fe en una autonomía médica total sobre la prestación de servicios de salud y sobre su financiación entraña un peligro potencial, en términos de la atención a los pacientes y del gasto en salud. La regulación y las leyes podrían, en ocasiones, para atenuar esos peligros, hacer obligatorio un “contrato social”, y deberían hacerlo. Este contrato se perfecciona a costa del control por parte de los médicos. 

En otras palabras, esta perspectiva ve a los médicos como un grupo más, entre varios colectivos interesados en la salud de la sociedad. Los pacientes, las empresas, la sociedad en general, para sólo mencionar algunos ejemplos, también tienen interés en la configuración del sistema de salud. Estos otros grupos gozan de derechos importantes, y tienen intereses legítimos, en la operación de ese sistema. La regulación que surge de esta visión basada en el concepto de “contrato social” pone el énfasis en facilitar el acceso a los servicios de salud, suele crear grandes esquemas de seguros de salud financiados por el Estado (rasgo central de nuestro actual sistema), e incluye normas para evitar la discriminación (en Colombia, a nadie se le puede negar una afiliación al sistema por razón de su actual estado de salud, por ejemplo).

La tercera perspectiva ha asomado su cabeza desde la década de 1990, y en ocasiones incide en la configuración de algunos aspectos de los sistemas de salud. Se basa en las importantes nociones del mercado y la competencia. Es la “perspectiva de libre mercado”. Esta visión plantea que los mercados de servicios de salud y de seguros de salud operan mejor en un ambiente de poca regulación, y que la competencia comercial y el empoderamiento de los consumidores resultará en un sistema de salud más eficiente. Según esta perspectiva, el modelo basado en la autonomía médica se fundamenta en la falsa idea de la “experticia científica”, a pesar de que, en la vida real, la mayoría de los servicios de salud que los médicos consideran “necesarios”, jamás se ha sometido a una validación científica rigurosa (la gripa o el manejo de las fracturas son un buen ejemplo de ello). 

Los defensores de esta perspectiva van incluso más allá: sostienen que la visión basada en el contrato social, que ha sido tan influyente en las últimas décadas, genera una excesiva regulación. Según esta visión de los defensores de un mercado competitivo, los otros dos modelos tienen un enorme potencial de hacer crecer injustificadamente el gasto en salud. En el primer caso, el interés propio lleva a los médicos a desplegar su autonomía y a elevar el costo de sus servicios y en el segundo modelo, los esquemas de aseguramiento estatal hacen que las personas demanden servicios innecesarios. Al fin y al cabo, es otro el que paga. El hecho de que, en nuestro sistema, la gestión de la salud, si bien financiada por el Estado, se delegue en entidades privadas que compiten entre sí (las EPS), demuestra que esta perspectiva también se ha abierto camino. Estos agentes privados, en teoría, tienen el incentivo para frenar la natural tendencia inflacionaria de un sistema de aseguramiento puramente público. Si no lo frenan, no serán rentables, dirían sus proponentes. 

De modo que nuestra conformidad con el proyecto de ley que pronto se presentará, dependerá, sobre todo, de cuál es nuestra visión intuitiva sobre la premisa correcta que debe orientar un sistema de salud. Los primeros anuncios indican que el proyecto será una combinación de la primera y la segunda visión (autonomía médica y contrato social), con alguna dosis de competencia tan sólo en el nivel de la prestación directa de los servicios, no en el manejo de los recursos. 

La invitación es entonces a que el debate se centre, no en este o aquel punto específico de la reforma, sino en el paradigma que debe orientar sus complejas regulaciones. Si nos ponemos de acuerdo en el paradigma que debe orientar la reforma, la discusión sobre los detalles será más fácil.